ゴルフ会員権時価評価証明 発行依頼書
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時価評価発行ゴルフ場[1] ゴルフ会員権種類 会員区分1 会員区分2
   □株 □預託金 
 □その他(         )
  □ 法人
  □ 個人
  □ 婦人
 □正  □平日(土可) 
 □平日(土) □週日
 □その他(        )
額 面 証券発効日 / 備考
万円    □法人2記名 □法人3記名 □法人4記名 □その他(         )
 証券発効日:
時価評価発行ゴルフ場[2] ゴルフ会員権種類 会員区分1 会員区分2
   □株 □預託金 
 □その他(         )
  □ 法人
  □ 個人
  □ 婦人
 □正  □平日(土可) 
 □平日(土) □週日
 □その他(        )
額 面 証券発効日 / 備考
万円    □法人2記名 □法人3記名 □法人4記名 □その他(        )
 証券発効日:
時価評価発行ゴルフ場[3] ゴルフ会員権種類 会員区分1 会員区分2
   □株 □預託金 
 □その他(         )
  □ 法人
  □ 個人
  □ 婦人
 □正  □平日(土可) 
 □平日(土) □週日
 □その他(        )
額 面 証券発効日 / 備考
万円    □法人2記名 □法人3記名 □法人4記名 □その他(        )
 証券発効日:
時価評価発行ゴルフ場[4] ゴルフ会員権種類 会員区分1 会員区分2
   □株 □預託金 
 □その他(         )
  □ 法人
  □ 個人
  □ 婦人
 □正  □平日(土可) 
 □平日(土) □週日
 □その他(        )
額 面 証券発効日 / 備考
万円    □法人2記名 □法人3記名 □法人4記名 □その他(        )
 証券発効日:
時価評価発行ゴルフ場[5] 会員権種類 会員区分1 会員区分2
   □株 □預託金 
 □その他(         )
  □ 法人
  □ 個人
  □ 婦人
 □正  □平日(土可) 
 □平日(土) □週日
 □その他(        )
額 面 証券発効日 / 備考
万円    □法人2記名 □法人3記名 □法人4記名 □その他(        )
 証券発効日: